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    為了青海城鄉群眾的福祉

    ——記中國人壽青海省分公司健康保險事業部史紹文

    摘要:

    黨的十九大確定推進以人民健康為核心的“健康中國”戰略。“健康中國”的新藍圖,凝聚著黨中央、全社會和人民群眾的共同理想。人人健康,人人幸福,是時代的呼喚,也是百姓的期盼。2021年以來,青海省政府按照“政府主導、商業運作”原則,積極探索政事分開、管辦分離、相互制約、多方監督的新型管理運行模式,在全國率先啟動城鄉居民大病保險工作。從城鄉居民大病保險的初步探索,到城鄉居民基本醫保和醫療救助交由商保公司經辦,再到建立“基本醫保+大病保險+醫療救助+公益補充保險+慈善救助”五位一體保障新模式,青海省政府在醫療保障體制改革的路上不斷前行。在這個過程中,中國人壽青海省分公司積極發揮商保公司優勢,在這項惠民工作中發揮了重要的作用。

    在中國人壽青海省分公司,有這樣一位保險人,始終跟隨著全省醫保發展步伐,不斷鉆研,積極進取,是公司醫保經辦服務的“排頭雁”“領頭羊”。他就是現任中國人壽青海省分公司健康保險事業部總經理的史紹文。1984年參加工作,1990年12月加入中國共產黨,史紹文先后在地方黨委宣傳部和中國人壽縣、市級公司及省公司部門工作。36年間,他從事保險工作30年,基層公司工作10余年。

    工作中,史紹文兢兢業業、任勞任怨,干一行、愛一行、精一行,充分體現了一名共產黨員高度的責任感和事業心。他牢記宗旨、忠于職守,扎實推進城鄉居民基本醫保、大病保險、醫療救助、兒童白血病慈善基金兜底救助和在職職工住院醫療互助保障等省政府、總工會交辦的重點工作,充分展示了一名共產黨員的為民服務情懷。他埋頭苦干、身先士卒,用自己的實際行動影響和帶動身邊同志,充分發揮了一名共產黨員的先鋒模范作用。他把“將黨和政府的醫保惠民政策落實到千家萬戶,為城鄉群眾謀福祉”作為追求和使命,帶領健康保險渠道員工推進城鄉居民基本醫保、大病保險、醫療救助和職工互助保障工作取得顯著成績。

    青海省分公司健康保險事業部先后榮獲總公司特殊貢獻獎、優秀管理獎、創新管理獎、服務先鋒獎,并多次被評為省公司先進集體,史紹文本人也先后被評為總、省公司優秀共產黨員,并于2019年榮獲青海省“勞動模范”光榮稱號。

    解決人民群眾“因病致貧,因病返貧”的民生難點

    2012年以來,根據青海省政府城鄉居民大病保險工作安排,中國人壽青海省分公司高度重視、積極參與,安排史紹文負責相關工作。經過精心準備,公司中標海南、果洛、黃南州和西寧市近225萬城鄉居民大病保險服務工作。

    大病保險工作政策性強、牽涉面廣、關注度高。開展大病保險在國內尚屬首例,既沒有可借鑒的歷史經驗,也無現實可遵循的實例,特別是青海作為全國第一個先行啟動的省份,對全國的大病保險工作具有很強的示范作用。然而現實情況是:服務的大部分地區海拔高、氣候惡劣、條件艱苦,農牧民居住分散、信息閉塞,常見病以高原病居多,醫療成本高、服務半徑大、病程周期長,這給史紹文和他的同事們帶來巨大的壓力和挑戰。

    站在“講政治、顧大局、負責任”的高度,將此作為一項政治任務、戰略業務來抓,提出立足省情、探索創新,積極依靠地方政府,努力探索欠發達民族地區大病保險工作成功之路。先行先試、邊摸索邊總結,相繼完成了窗口設置、人員及設施配備、內部資源整合、管理規章制度、工作實務制定、條線運行管理體系梳理等一系列基礎性工作,率先實現了信息化平臺建設,初步實現了統一的操作流程標準,探索出一套符合青海省大病保險業務運行模式。

    工作剛開始,農牧民對政策不了解,對大病保險工作人員不信任,甚至有抵觸情緒。面對種種困難和問題,史紹文帶領員工深入到服務的每一個州(市)、縣,走訪醫保部門和醫療機構,與農牧民群眾座談,了解基本醫保和大病保險工作推進情況,溝通協調工作中遇到的難點和問題,將各項醫保惠民政策落到實處。通過艱苦細致、三番五次宣傳講解,以及專業優質的服務,逐步贏得了政府部門和廣大農牧民的認可、信賴。公司年均承保城鄉居民大病保險223.37萬人,已為21.63萬人(次)結報大病保險醫療費用12.35億元,最高結報金額高達60.65萬元。根據大病保險業務運行情況,史紹文和他的同事們深入研究醫保政策,向省政府提交了修改支付結標準、限制高額醫用耗材等20余項工作建議,大部分建議得到了政府相關部門的肯定并采納。

    認真落實精準扶貧政策,減輕城鄉居民的經濟負擔。提高貧困人口醫療保障水平,有效遏制和減少“因病致貧、因病返貧”現象的發生是各級黨委、政府精準扶貧戰略工作要求。史紹文深知任務艱巨、責任重大。他帶領部門人員,分赴22個縣區實地進行醫保扶貧政策宣傳,并開展工作督導,第一時間開通貧困人口醫療保險報銷“綠色通道”,為貧困人口提供專項服務,確保建檔立卡貧困群眾切實享受到醫保待遇,享受到優質的服務。根據扶貧部門貧困人口名單開展建檔立卡貧困人口大病保險篩查、補報、追報工作,做到應報盡報。累計為2.21萬名建檔立卡貧困人口結報大病保險醫療費用9429.76萬元。有效解決了農牧區困難群眾“因病返貧、因病致貧”的民生難點。

    推進城鄉居民“基本醫保+”經辦服務

    史紹文帶領的團隊在推進城鄉居民大病保險中優質、快捷的服務贏得了群眾的廣泛贊譽,也得到了各級政府和相關部門的認可。為進一步改革完善青海省醫保管理經辦體制機制,積極推進商業保險機構開展城鄉居民基本醫保經辦服務工作,2016年全省醫改工作會議確定,在總結商業保險機構承辦城鄉居民大病保險服務工作經驗的基礎上,按照政事分開、管辦分離、相互制約、多方監督、引入競爭機制的原則,以政府購買服務的方式,選擇商業保險機構全面開展城鄉居民基本醫保經辦服務工作。史紹文深知,城鄉居民醫療保險是保障和改善民生、助力脫貧攻堅的重要手段,是黨和國家惠民政策的重要載體,也是省委、省政府高度關注的民生工程。積極參與青海省醫療衛生體制改革進程,服務當地民生保障體系建設,將黨和國家的惠民政策落到實處,讓惠民政策通過公司傳遞實現漣漪效應,切實承擔起保險業社會穩定器的作用,履行國有金融保險企業的使命。開展這項工作責任重大,任務艱巨。按照省政府要求和公司安排,史紹文帶領有關人員深入縣、鄉調研,以高度負責的精神,連續奮戰,開展了項目可行性評估、費用測算、實施方案制定、管理制度和工作流程制定等工作,積極主動與地方政府、醫療機構溝通協調,在互助、格爾木試點的基礎上,按期順利承接西寧、海南、黃南、果洛四個市、州城鄉居民基本醫保經辦服務和醫療救助業務,全面實現“基本醫保+大病保險+醫療救助”一體化、一站式服務。三年多來,累計審核結報基本醫保門診、門特慢及住院案件405.14萬件,結報金額44.88億元。累計結報醫療救助門診、門特慢及住院案件23.61萬件,結報金額2.45億元,貫徹落實門診金救助及個人參保醫療救助資助繳費政策,為0.30萬名特困供養對象及孤兒發放門診救助金109.05萬元;為15.76萬貧困救助對象發放資助參保金4839.42萬元。為31人共計126人次14周歲及以下白血病患兒結報慈善救助專項基金82.85萬元。

    在醫保服務工作過程中,史紹文曾遇到這樣一名患者:剛滿30歲的小伙子,在上班時突然腹痛不已,被醫院診斷為膽總管結石。由于病情嚴重且復雜,住院兩周遲遲不見好轉,病情反而更加惡劣。小伙子的家人心急如焚,不明白正當壯年的兒子為何突然得了這么重的病,更不明白為什么住了這么久的院還是沒有任何好轉。走投無路之時,小伙子的家人決定將他轉去西安看病,但醫院無法出具轉診單。沒有轉診單,就意味著在外地看病發生的醫療費用無法正常報銷,只能按照保底補償政策報銷,這使本就不富裕的家庭雪上加霜。小伙子的家人幾經輾轉找到史紹文,史紹文認真詢問了情況,立即組織審核人員對小伙子的出入院證明、就診病例、費用清單等資料進行研究探討,并與醫保部門積極協調。最終,小伙子在外地就醫被認定為急診,按照政策可以正常報銷。史紹文還了解到小伙子參保了中國人壽的康寧終身產品,他與公司運營管理中心積極溝通協調,根據小伙子的有特殊情況,為其開通結報綠色通道,獲得康寧終身報銷款10余萬元,緩解了小伙子一家的經濟壓力。

    推進在職職工互助保障工作,減輕職工醫療費用負擔

    2016年7月1日,受省總工會委托承辦全省在職職工住院醫療和生活互助保障工作,史紹文積極協助省總工會做好費用測算、方案制定、宣傳培訓等工作,確保了職工互助保障工作按期實施,極大方便了職工就近就地結算互保補助金,全面提高了職工醫療互保專業化水平。在開展互保工作的同時,他與省總工會人員一道持續研究醫保政策和互保運行情況,深入企業聽取職工的意見、建議,及時分析有關數據,不斷深化創新措施,本著最大限度服務職工群眾理念,努力讓職工群眾花最少的錢得到更多更實在的醫療保障。通過廣泛征求企業和職工意見,向省總工會提交“加大互保宣傳、固點擴面、提高補助比例、增加保障項目”等完善互保政策建議,得到總工會認可并采納,贏得職工群眾的好評。近五年來,累計為全省16458家單位、108.75萬在職職工提供互保結報服務,為7.23萬人(次)職工患者結報職工互保醫療費用9125.12萬元。

    創新健康險渠道管理模式

    作為公司醫保經辦服務的“大腦”部門,史紹文帶領健康保險事業部大膽探索,不斷創新,系統內首創健康險省級集中管理模式,該項目被中國人壽總公司列為2020年度創新項目。

    中國人壽青海分公司立足政策性健康險業務的長遠發展,規范機構設置、優化管理流程、強化管理職能,將重點業務內容集中到健康保險事業部管理下的省醫療保險管理服務中心處理,專業背景人才集中管理,有效資源集中整合,形成省、市、縣三級分工協作、責權分明的管理模式,最大化發揮健康保險事業部和省醫療保險管理服務中心專業服務的職能,使得渠道管理標準化、專業化、統一化。

    省級集中管理促進了政策性健康險業務良性發展。2020年,三州一市累計審核結算城鄉居民基本醫療保險普通門診、門診特殊病慢性病及各類住院業務158.66萬件,統籌基金總支付15.89億元。

    通過省級集中管理模式,一方面有效提升醫保病案審核質量,逐步提升了州縣健康險人員審核能力,確保參保患者合理享受醫保待遇,一定程度上避免了違規醫保基金支出,維護了醫保基金安全。另一方面提升了工作效率和質量,西寧市區一般零星報銷病案處理時間可確保為5日內完成,州縣一般零星報銷病案處理時間由集中管理前的15日縮短至10日,有效督促醫療機構及時對賬,提高了醫保基金支付時效,促進了醫保經辦服務高質量發展。

    積極參與抗疫,確保醫保惠民政策落實到位

    新冠疫情發生后,中國人壽青海省分公司黨委、總經理室高度重視,要求健康保險事業部做好疫情期間醫保經辦服務工作,確保就診患者及時享受醫保待遇。史紹文第一時間作出工作部署,制定疫情期間工作安排,要求健康險條線將打贏疫情防控阻擊戰作為重大政治任務,切實做好疫情防控期間醫療保障經辦服務。他帶領部門人員第一時間赴省醫療保障局,就疫情防控期間醫保服務、資金支付等工作進行匯報,同時主動與省內三級醫療機構和州級醫療機構聯系,了解防疫及醫療工作情況。

    疫情防控期間,嚴格采用“不見面”服務方式,通過線上獲取資料的方式進行結報,無法線上提供資料的客戶留好聯系方式,后續進行補充材料。青海省確診18例新冠肺炎患者消息發布后,史紹文和部門人員密切關注患者治療情況,及時掌握相關信息,13名患者住院期間產生醫療總費用28.08萬元,基本醫保結報15.28萬元,大病醫保結報5.92萬元,醫療救助結報0.39萬元。

    疫情形勢嚴峻,按照省醫療保障局要求,中國人壽青海省分公司第一時間將3.7億元資金預撥至西寧市、海南州、黃南州及果洛州的12家省級主要醫療機構和各州級醫療機構。史紹文及時組織相關人員對醫療機構醫保資金支付進度、審核中存在的問題、審核對賬工作的意見和建議進行總結分析,加快醫療機構醫保資金支付進度,緩解醫院資金壓力。

    九年來,史紹文每年深入基層90天以上,撰寫調研報告10余篇。在他的帶領下,公司健康保險渠道按照“專業管理、提升服務、持續發展”的要求,緊緊圍繞“提高效率、降低成本、規范運行、方便群眾”的原則,嚴格落實青海省醫保相關政策,穩步推進城鄉居民大病保險和基本醫保經辦服務各項工作,切實將黨和政府的惠民政策落到實處。

    史紹文深知青海省醫保經辦服務之路漫漫,他將帶領中國人壽青海省分公司健康保險渠道以開拓進取的精神,在高質量發展道路上不斷前行,用心守護人民美好生活。


    責任編輯: 連甲

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